Đối tượng - mức hưởng bảo hiểm y tế 2015

Trước hết chúng ta cần làm quen một số khái niệm sau:

• Mã đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:  liên quan trực tiếp đến 5 mức hưởng bảo hiểm y tế, Nhà nước quy định mức hưởng bảo hiểm y tế cụ thể cho từng mã đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
• Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế: là những giới hạn thanh toán mà người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
• Đồng chi trả trong thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được hiểu là người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh sẽ được nhà nước thanh toán 1 phần (tùy theo mã đối tượng) và phần còn lại thì người người bệnh thực hiện chi trả.
  1.    Mức hưởng bảo hiểm y tế 2015:
  - Tất cả các mã đối tượng sẽ được nhà nước thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến khi chi phí 1 lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhỏ hơn 15% mức lương cơ sở (< 172.500đ/lần) hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã; ¹
  - Tất cả các mã đối tượng sẽ được nhà nước thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm > 6 tháng lương cơ sở (> 6.900.000đ) ²
  - Ngoài các trường hợp nêu trên, khi tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến (đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế), người tham gia bảo hiểm y tế sẽ có 5 mức hưởng quyền lợi, không giới hạn mức tối đa cho một lần điều trị như sau:

Bảng 1: Bảng danh mục mã đối tượng và mức hưởng bảo hiểm y tế kể từ 01/01/2015

Giải thích bảng:
   - Tỷ lệ: được hiểu là tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. Hiện tại Bộ Y tế chưa ban hành tỷ lệ thanh toán đối với hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật, do đó sẽ áp dụng trần thanh toán là không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng. ²

Hình 1 : Mặt trước thẻ Bảo hiểm y tế

Chú thích:

	Mã đối tượng
	Mức hưởng

2.    Hoán đổi mức hưởng bảo hiểm y tế trước và sau 2015:
- Như chúng ta đã biết, trước thời điểm 01/01/2015, thì mã đối tượng và mức hưởng bảo hiểm y tế gồm 34 mã đối tượng và 7 mức hưởng bảo hiểm y tế, do đó bệnh nhân cần lưu ý có sự đối chiếu, thay đổi mức hưởng trước và sau 01/01/2015 đối với những thẻ bảo hiểm y tế mua trước 01/01/2015 và có giá trị sử dụng đến sau ngày 01/01/2015.

 - Sự khác nhau giữa trước và sau 01/01/2015 là mức hưởng bảo hiểm y tế từ 7 mức xuống còn 5 mức, còn các mã đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì có bổ sung thêm 5 mã đối tượng mới (QN, CY, DK, XD, CT), thêm 5 mã đối tượng với mục đích tách từ các mã cũ nhằm làm rõ hơn đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (DT, TS, CS, SV, GB), loại 2 mã đối tượng cũ và nhập vào cùng mã GD (XV, TL), bệnh nhân có thể tự đối chiếu mức hưởng bảo hiểm y tế trước và sau 01/01/2015 để biết rõ quyền lợi, mức hưởng khi tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

BA. Jerry Quan
Giám đốc Chăm sóc khách hàng

* Tham khảo thêm:

-  Đối tượng và mức hưởng bảo hiểm y tế trước 2015
-  Đối chiếu thay đổi mức hưởng bảo hiểm y tế trước và sau 01/01/2015
-  Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế 2015
-  Lợi ích khi khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Phước An

* Nguồn:

-    Công văn 4996/BHXH-CSYT, ngày 17/12/2014 về việc hướng dẫn một số nội dung theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung. 

-    Quyết định số 1399/QĐ-BHXH, ngày 22/12/2014 của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam về việc tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh;

* Chú thích:

^{-  1} Quyết định số 1399/QĐ-BHXH, điều 9;

^{-  2} Công văn 4996/BHXH-CSYT, khoản 1, điểm b;