BÀI BÁO CÁO HỘI NGHỊ GAN MẬT TOÀN QUỐC NĂM 2014

lượt xem 13,793 lượt xem     Thứ bảy, 23 tháng 05, 2015 17:49


Hội nghị Gan mật toàn quốc diễn ra vào ngày 26/07/2014 và 27/07/2014 tại thành phố Nha Trang.

 


I. Thành phần tham gia : Gồm thứ trưởng bộ Y tế, phó chủ tịch ủy ban nhân dân thành phố Nha trang và các giáo sư, tiến sĩ, các bác sĩ đầu ngành gan mật trong và  ngoài nước như:

  • Tiến sĩ Đinh Qúy Lan - Chủ Tịch Hội Gan Mật Việt Nam.
  • Gíao sư Phạm Hoàng Phiệt – Phó Chủ Tịch Hội Gan Mật Việt Nam.
  • Bác sĩ KiuChi – Nhật bản.
  • BS CKII. Nguyễn Hữu Chí - Chủ tịch Hội Gan Mật TPHCM.
  • PGS.TS Bùi Hữu Hoàng – Đại Học Y dược TPHCM.
  • TS. Trương Bá Trung - Đại Học Y dược TPHCM….



II. Nội dung: Gồm các báo cáo về những tiến bộ, những thành tựu quan trọng trong bệnh lý Gan Mật có thể kể như:

  • Cập nhật ghép gan tại Bệnh viện Việt Đức và thế giới, sứ mệnh chương trình ghép gan kết nối quốc tế tại Đông Nam Á.
  • Tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán xơ gan.
  • Các kỹ thuật phá hủy u gan.
  • Tối ưu hóa điều trị Viêm gan virus C hiện nay tại Việt Nam.
  • Các tiến bộ vượt trội trong điều trị thuốc uống cho viêm gan C mãn.
  • Các vai trò nổi bật của HBsAg định lượng trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính.
  • Một số đáp ứng lâm sàng liên quan kiểu gen 6 của virus viêm gan C tại TP.HCM, nghiên cứu đột biến kháng thuốc viêm gan B Tại Miền Bắc Việt Nam….
  • Hiệu quả các thuốc Đông Y: Xài hồ sơ can thang và thuốc Laennec (do JBP sản xuất - chiết xuất nhau thai) trong viêm gan do rượu.
  • Các nghiên cứu về: Ung thư đường mật ngoài gan tại bệnh viện Bình Dân, ung thư bóng Vater, Phẫu thuật nội soi trong viêm túi mật cấp, Nội soi mật tụy ngược dòng phối hợp cắt túi mật nội soi trong điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật….


III. Một số vấn đề quan trọng được cập nhật trong hội nghị:

1. Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm gan virus B mạn HBeAg (+)  bằng Tenofovir tại Huế:

  • Viêm gan virus B mạn HBeAg(+) làm viêm gan mạn có virus đang nhân lên, do đó nồng độ virus cao. Việc nghiên cứu đặc điểm của nhóm này cũng như hiệu quả điều trị là việc rất quan trọng.
  • Sau 12 tháng dùng thuốc Tenofovir, ta thấy các triệu chứng lâm sàng đều giảm. Tháng thứ 12 có 86,4 % trường hợp có men gan ALT bình thường,81,8%bệnh nhân có HBVDNA giảm dưới ngưỡng phát hiện và 18,2% bệnh nhân không có đáp ứng. Có 27,3% mất HBeAg và 20.5% có anti - HBe.

2. Ảnh hường khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan C mãn  kiểu gen 1 và 6.

  • Vai trò kiểu gen IL28B rs 12979860 và đáp ứng siêu vi bền vững (SVR) trong điều trị Peg- Iterferon alpha/ Ribavirin của viêm gan siêu vi C đã được xác định. Tuy nhiên ảnh hưởng của kiểu gen trên vùng IL 28 B rs 12979860 trong điều trị viêm gan c mãn  phụ thuộc vào các kiểu gen của siêu vi viêm gan C, ở đây xét đến kiểu gen 1 và 6.
  • Một nghiên cứu hồi cứu trên 103 bệnh nhân có kiểu gen 1 và 6 ở Trung tâm Y khoa Medic, dùng kỷ thuật Real-Time PCR để xác định Alen của SNP rs 12979860 trên vùng IL28B.
  • Kết quả:
    + Kiểu gen CC của SNP rs 12979860 thường đạt được đáp ứng sớm RVR ( HCVRNA dưới ngưỡng phát hiện sau một tháng điều trị)  là 80-84% ở bệnh nhân kiểu gen 1 và 6.
    + Kiểu  gen 1 với kiểu gen CC có đáp ứng sớm AVR( HCVRNA dưới ngưỡng phát hiện sau ba tháng điều trị)  và đáp ứng kéo dài SVR ( HCVRNA dưới ngưỡng phát hiện vào lúc 6 tháng sau điều trị) cao hơn khoảng 25% kiều gen CT.
    + Đối với bệnh nhân kiểu gen 6, tỷ lệ đạt SVR là tương đương nhau bằng 80%  ở hai nhóm CT và CC. Mặt khác, Tỷ lệ tái phát với kiểu gen CT( khoảng 28-33%) của SNP rs 12979860 có thể cao hơn kiểu gen CC( chỉ 9-16%) trong cả hai kiểu gen 1 và 6.
    + Do đó, vai trò của kiểu gen của SNP rs 12979860 chỉ dùng trong tiên lượng SVR cho kiểu gen 1.

3. Phát hiện các đột biến kháng thuốc của virus viêm gan B từ các bệnh nhân viêm gan B mãn đang điều trị tại miền Bắc Việt Nam.

  • Từ tổng hợp 198 mẫu huyết thanh, phân tích bằng phương pháp PCR và giải trình tự để xác định đột biến kháng thuốc diệt HBV dạng uống NAs.
  • Về kiểu gen các mẫu nghiên cứu, chỉ có hai kiểu gen được phát hiện là kiểu gen B ( 73,23%) và kiểu gen C( 26,77%).
  • Tỷ lệ bệnh nhân có các đột hiến kháng thuốc là 41%. Trong số đột biến kháng thuốc của HBV , chỉ thấy có 5 loại đột biến là M204I (1.5%),A181T(0.5), S58I/S/A(3.5%), L801(0.5%), V207M/L có khả năng kháng với các thuốc chống HBV như Lamivudin, Adefovir, Entecavir, Telbivudin và Emtricitabin.. Ngoài ra còn một số đột biến lạ có tần suất thấp.
  • Đặc biệt : không có đột biến kháng thuốc Tenofovir, nên trong thực tế điều trị tenofovir 7 năm nay, nếu có tình trạng không hoặc đáp ứng ứng kém với thuốc thì ta chỉ nghĩ đến hai nguyên nhân : tuân thủ liều thuốc điều trị kém và vấn đề chất lượng của các sản phẩm Tenofovir đó.

4. Kết quả điều trị Peg- Iterferon alpha 2A/ Ribavirin 24 tuần ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C kiểu gen 6, có đáp ứng siêu vi nhanh trong thực hành lâm sàng.

  • Có 114 bệnh nhân tại phòng khám viêm gan Đại học Y Dược có kiểu gen 6 là kiểu gen chiếm tỷ lệ cao nhất 52% tại Việt nam, Peg- Iterferon alpha 2A liều 180 microgram/ tuần, Ribavirin 1000-1200 mg/ ngày. Các xét nghiệm đáp ứng nhanh RVR (,HCVRNA dưới ngưỡng phát hiện sau một tháng điều trị )Đáp ứng sớm EVR (HCVRNA dưới ngưỡng phát hiện sau ba tháng điều trị,) đáp ứng kéo dài SVR( HCVRNA dưới ngưỡng phát hiện sau sáu tháng sau điều trị) thực hiện  bằng kỷ thuật PCR HCV RNA CAP T48.
  • Kết quả: Tỷ lệ đáp ứng siêu vi bền vững SVR là 90.4% và tái phát là 9.6% cho toàn nhóm, không có sự khác biệt trong kết quả điều trị cho  nhóm có tải lượng siêu vi cao và thấp, kiều gen CT và CC, mức xơ hóa nhẹ và cao, nhưng khi có kêt hợp các yếu tố không thuận lợi (tải lượng cao với kiểu gen CT hoặc với mức xơ hóa cao) thì tỷ lệ tái phát ở nhóm này có khuynh hướng tăng (16.7% và 18,8%).
  • Như vậy việc điều trị Peg- Iterferon alpha 2A/ Ribavirin 24 tuần ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C kiểu gen 6, có đáp ứng siêu vi nhanh RVR trong thực hành lâm sang sẽ có kết quả đap ứng bền vững SVR rất cao trong trong thực hành lâm sàng.

5. Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng đáp ứng điều trị ở bệnh nhân viêm gan virus  B mạn có HBeAg (+) bằng các thuốc kháng virus viêm gan B.

  • Qua nghiên cứu hồi cứu cá bệnh nhân viêm gan B mãn có HBeAg (+)  điều trị tại bệnh viện Đại học Y dược Huế từ 2012-2013
  • Ta thấy rằng:
    + Bệnh nhân nữ có khả năng đáp ứng về mặt siêu vi cao hơn bệnh nhân nam ( RR=1.338).
    + Bệnh nhân có hoạt độ ALT trước điều trị cao và tải lượng HBVDNA thấp có tỷ lệ đáp ứng sớm cao hơn nhóm có hoạt độ ALT thấp hơn và tải lượng HBVDNA cao .(RR=1.332 và 1.236).
    + Những bệnh nhân không có tiền sử thất bại điều trị và có đáp ứng sau ba tháng có tỷ lệ đáp ứng  cao hơn nhóm có tiền sử thất bại (RR=1.733 và 1.357).

6. Những tiến bộ trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn:

  • Thuốc chống siêu vi tác động trực tiếp DAAs:
  • Năm 2011, FDA đã chấp thuận hai thuốc đưa vào sữ dụng là Telaprevir và Boceprevir.
  • Cuối năm 2013, FDA đã công nhận thêm hai thuốc là:
    + Simeprevir: thuộc nhóm ức chế protease NS3/4A, viên 150mg QD, uống một lần trong ngày , dùng trong 12 tuần với peg-INF/ Ribavirin. Bệnh nhân điều trị lần đầu sẽ có đáp ứng bền vững SVR=89%.
    + Sofosbuvir: thuộc nhóm ức chế NS5B nucleotide polymerase.viên 400mg QD, uống một lần trong ngày , dùng trong 12-36 tuần phối hợp với với peg-INF/ Ribavirin, với peg-INF/ Ribavirin. Bệnh nhân điều trị lần đầu sẽ có đáp ứng bền vững SVR=80%.
  • Thời gian điều trị các DAAs mới này ngày càng ngắn dần từ 24 tuần nay chỉ cò khoảng 12 tuần. Tuy nhiên chi phí điều trị rất cao, Sofosbuvir 84.000USD/12 tuần, Simeprevir 66.360USD/12 tuần.
  • Các DAAs mới đang trong thử nghiệm Phase III cũng cho thấy hiệu quả rất tốt, có thể kể: Ledipasvir, Daclatasvir, Assunaprevir…
  • Có thể dùng các thuốc uống DAAs phối hợp mà không cần peg-INF để điều trị viêm gan C mãn.  Qua nghiên cứu cho thấy, Daclatasvir phối hợp Assunaprevir có thể có hoặc không kèm Ribavirin trong 8-24 tuần có SVR= 94-98%, hay phác đồ Ledipasvir phối hợp Sofosbuvir  điều trị cho nhóm bệnh nhân trong đó có 20% đã xơ gan, trong 8-24 tuần đạt SVR= 94-99%.

  • Hướng dẫn của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) về việc điều trị viêm gan siêu vi C mãn 2014:
    + Tất cả người lớn và trẻ em bị viêm gan siêu vi C, kể cả người nghiện chích ma túy, nên được đánh giá để điều trị bằng thuốc chống siêu vi.
    + Phác đồ Peg-INF phối hợp Ribavirin sẽ tốt hơn phác đồ INF phối hợp Ribavirin.
    + Telaprevir (TVR) hoặc Boceprevir (BOC) phối hợp với peg-INF/ Ribavirin, dành cho  bệnh nhân viêm gan C mãn genotype 1, sẽ tốt hơn  peg-INF/ Ribavirin.
    + Sofosbuvir, phối hợp hoặc không với Ribavirin, có hoặc không Peg-INF ( tùy vào HCV genotype), dược đề nghị cho bệnh nhân HCV genotype từ 1-4, phối hợp với peg-INF/ Ribavirin. Simeprevir  phối hợp với peg-INF/ Ribavirin, được đề nghị cho  bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1b, và genotype 1a không có Q80K Polymorphism sẽ tốt  hơn phác đồ phối hợp peg-INF/ Ribavirin.
  • Hướng dẫn của Hiệp hội gan mật Châu Âu  (EASL) năm 2014 cho HCV genotype 1:

7. Ý nghĩa định lượng HBsAg (qHBsAg ) trong điều trị viêm gan B mãn:

  • Nồng độ HBsAg trong huyết thanh tương ứng nồng độ cccDNA trong gan.
  • Mất HBsAg sau khi ngưng điều trị được coi là kết điểm  lý tưởng, nếu kéo dài xác định bệnh khỏi hoàn toàn, cải thiện rõ nét tiên lượng bệnh (EASL 2012).
  • Nồng độ HBsAg (<1000UI/ml) và nồng độ HBVDNA (<2000UI/ml) giúp xác định nhiễm trùng bất hoạt, hay giai đoạn kiểm soát tốt miễn dịch.
  • Khi dùng các thuốc kháng siêu vi dạng uống NAs, thời gian trung bình để mất HBsAg là 52,2 năm. Nên ưu tiên hàng đầu hiện nay là dùng Peg- Interferon alpha 2A.
  • Đưa vào nồng độ HBsAg tuần thứ 12 và 24 trong điều trị Peg- Interferon, ta có thể xác định bệnh nhân có hay không có đáp ứng điều trị. Không đáp ứng khi q HBsAg>20000 UI/ml vào tuần 12 hoặc 24 trong điều trị.
  • Bệnh nhân viêm gan b mãn có HBeAg (+), qHBsAg sau ba và sáu tháng điều trị Peg- Interferon có thể dự đoán khà năng chuyển huyết thanh HBeAG (-) vào thời điểm 6 tháng sau điều trị.

  • Đối với bệnh nhân HBeAg(-), khi điều trị Peg- Interferon alpha 2A, qHBsAg vào tuần 12 và tuần 24 giúp dự đoán khả năng kiểm soát miễn dịch và khả năng mất HBsAg sau điều trị.




Thống kê truy cập
Lượt truy cập / ngày: đang tải dữ liệu
Lượt truy cập / tuần: đang tải dữ liệu
Lượt truy cập / tháng: đang tải dữ liệu
Tổng lượt truy cập: đang tải dữ liệu
Số lượt online: đang tải dữ liệu

Back to Top